《医师报》融媒体记者 裘佳

近年来，国家生育率一直呈现降低趋势。其中生育意愿降低是一个方面，其实还有相当一部分人是因为“怀不上”。不孕症这个词越来越多的出现在我们日常生活中。如何界定不孕症？造成不孕症的原因有哪些？目前有哪些治疗不孕症的方法？《医师报》专访中华医学会生殖医学分会常委、北京大学人民医院生殖医学中心主任沈浣教授和北京大学人民医院生殖医学中心王静护士长，就不孕症和试管婴儿相关内容为大家带来科普。

中华医学会生殖医学分会常委、北京大学人民医院生殖医学中心主任 沈浣 教授

高龄、不良生活方式等致不孕症发生率高升

“如今女性面临的生育问题还是比较多的，怀不上、怀了以后胎停、宫外孕等情况越来越多。”沈教授表示，虽然我们国家没有大样本的流行病调研数据，但总体而言，不孕症的发病率确实呈逐年上升趋势。根据现有的一些研究，发病率大概在6%~15%。如果按15%育龄人口算，是一个非常庞大的数字。

“不孕症发生率升高的原因，一方面是因为早期有问题时怕麻烦没有积极就医，同时不孕症通常发生在社会的中坚力量和新生力量，工作忙，没有时间就医，最终导致时间上的拖延。其次，跟现在生育年龄推后有关。18~22岁的育龄女性一般不会有什么疾病，但到30~40岁，子宫肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎导致输卵管堵塞等问题逐渐增多，都是影响怀孕很重要的病因。高龄本身就是不孕症的一个高危因素。”沈教授表示，此外还有一些现在不是很能有定论的原因，如环境污染、工作压力、熬夜、抽烟、喝酒等，对整个内分泌的干扰也会导致不孕。另外，如今婚前性行为相当普遍，伴随而来的就是性传播疾病增加，也导致了盆腔炎症、输卵管堵塞等，最终导致不孕。

男性方面，精液质量也受以上高龄、不良生活方式等的影响，少精子症、弱精子症发病率也不断升高。

正常一年没怀孕，夫妻双方就该到医院做检查

“如果两口子有正常的性生活，有生育意愿，一年没怀孕，就诊断不孕症。应该及时到医院做病因学的诊断，找出不孕的原因，尽早治疗。”

排卵障碍问题 沈教授说，首先要了解哪些人更不容易怀孕。如月经不调的，两三个月来一次月经的，或者这个周期25天，下次是35天，这样的人不容易排卵，发展成不孕症的可能性非常大，这种病人就应该早点要孩子，一来年轻时卵巢功能良好，偶尔排卵也可能有自然妊娠的希望，二来能及时发现不孕症，及早治疗。因为年龄是影响不孕症治疗效果的最重要的影响因素。。当然也有些女性即使月经周期非常规律，也可能是无排卵月经，需要进行基础体温测定，妇科内分泌激素测定以及监测排卵以确定排卵是否正常。如果是无排卵性不孕，需要进行药物诱导排卵，卵巢只有有卵泡发育成熟，才有机会正常怀孕。

还有一些明显影响生育能力的疾病，如子宫内膜异位症的患者，因为子宫内膜异位到盆腔中，形成内膜异位病灶，每个月经周期也会像月经来潮一样定期发生盆腔内出血，反复出血导致盆腔形成粘连，影响输卵管的功能，导致不孕。可以手术去除内膜异位病灶，分离盆腔内粘连，恢复输卵管的功能，手术后就有自然妊娠的机会。因为子宫内膜异位症容易复发，如果再次手术的话，不可避免地会损伤卵巢组织，，，导致卵巢里的卵泡更少，不孕症的治疗会更加困难。，因此一定要早要孩子。

沈教授介绍，女性的卵泡数量在胎儿时期就定型了，出生后不会再变多，只会随年龄的增加而下降。出生时大约100万个，青春期时只有30万个，到50岁就剩1000个左右了，所以年龄是受孕和治疗不孕症疗效的最重要的影响因素。一些自身免疫病患者，或者有早绝经家族史者等，都容易卵巢早衰，这些人20多岁生孩子就没问题，到30岁想起来要了，可能已经绝经了就没有办法了。还有部分恶性肿瘤要做化疗的，术前可以把卵冻上，等病好以后，还有可能怀孕。“如果本身有一些影响生育的问题，要及时知道有什么问题，早点要孩子，早点去治疗，不一定诊断不孕症了再去要。”沈教授强调。

输卵管堵塞问题 因为各种的原因，如性传播疾病、盆腔炎、手术、子宫内膜异位症等都可能导致输卵管不通。通过腹腔镜疏通，相当一部分患者就能怀孕了，但也有一部分人，盆腔粘连太严重或者输卵管病变太严重，腹腔镜无法疏通输卵管，就只能做试管婴儿。首先用药物进行卵巢刺激，之后在B超引导下将卵子自双侧卵巢卵泡中的卵子吸出体外，同时将精液处理好，将卵子与精子一起在体外培养，按照自然优胜劣汰的法则，最优势的精子使卵子受精，之后受精卵在三天后发育成含有8个细胞的卵裂期胚胎，或到第五天发育成囊胚后，再移植进子宫腔内。所以试管婴儿的专业术语称体外受精-胚胎移植。如果胚胎较多，生育的胚胎可以冷冻保存，已备日后进行解冻胚胎的移植。

精子因素 男性方面的因素包括精子少、密度低、活动力差，或者畸形率高等也可以导致不孕。男性不孕最基本的就是药物治疗，。当治疗无效或精液质量太差的情况下，可以做宫腔内人工授精或体外受精胚胎移植。。

人工授精指在女性输卵管通畅的情况下，在自然排卵周期或诱导排卵周期，在排卵期，对精液进行优化处理，增加精子密度，提高精子活力，优化后的精液浓缩到0.5 ml，越过宫颈直接注入宫腔，提高受孕机会。

当精液中精子含量极少或者由于输精管堵塞，精子无法排除体外，只能通过附睾或睾丸穿刺获得极少量精子的患者，精子过少不能达到使卵细胞受精的数量，则可以在显微镜下将单个精子注射到卵细胞内才能完成受精，这也是试管婴儿的一种，专业术语称卵胞浆内单精子注射。

“目前在不孕症的认识上还是有一些误区。比如认为不孕症是女性的原因男性拒绝检查，最后女性没查出原因，实际是丈夫的问题，浪费了检查的时间和金钱。还有一些年轻的女孩把人工流产当避孕，而人工流产的容易导致子宫内膜损伤，发生宫腔粘连。子宫内膜相当于胚胎生长的土壤，宫腔粘连的患者会导致子宫性不孕。或者人流手术感染导致输卵管堵塞，也会发生输卵管性不孕。一些无痛人流的宣传，说睡一觉麻烦就解决了。殊不知在麻醉的情况下，病人没有反应，刮宫时更容易发生子宫的损伤因此年轻人一定要注意避孕，同时要有卫生健康性生活的意识。最大的治疗误区是，试管婴儿是万能的，要孩子不着急，实在不行还有试管婴儿兜底。事实上不孕症治疗的成功和年龄是密切相关的，一旦不孕发生，一定要及时治疗。在不孕症的治疗中，年龄是不等人的。”沈教授强调。

试管婴儿技术安全性良好

“目前国内试管婴儿技术已达到世界同等甚至领先水平。一些文献报道的国内活产率、累计活产率均高于国外。”沈教授介绍。

对于试管婴儿安全性问题通常关注两点，对母亲的安全和对儿童的安全性。试管婴儿通常都需要进行超促排卵步骤。而促排卵的过程中容易发生卵巢过度刺激综合征。尤其是多囊卵巢综合征患者，或者年轻、体格偏瘦的女性，，对药物刺激非常敏感，容易有较多的卵泡发育，此时卵巢变很大，雌激素水平也很高，血管壁通透性增强，血管里的液体成分渗透到腹腔形成腹水，渗透到胸腔则形成胸水，渗透到皮下组织就发生水肿。同时血液浓缩后易发生栓塞，器官血液灌注减少导致肝肾功能异常，严重者可可能发生成人呼吸窘迫综合征,甚至危及生命。“当然，最近几年过度刺激的发生越来越低，医生也越来越小心，我们在促排卵的方案选择上，用药控制上，对个体化促排卵越做越有经验。”

对出生后代的安全性也是关注的焦点。“类似的研究很多，目前认为试管婴儿出生孩子畸形发生率和正常的自然妊娠的畸形发生率差不多。至于表观遗传、远期智力、性格等影响，目前也缺乏充分数据。但有一点需要强调的是，一定要到正规的、有资质的生殖中心开展试管婴儿技术。”

王静护士长科普了去医院做试管婴儿的流程，希望减少大家对试管婴儿神秘、茫然的心理。开展试管婴儿一般经历几个阶段：首先确定有没有做试管婴儿的适应症；之后进行助孕前的常规检查，包括夫妇双方的健康查体，卵巢功能评估，子宫及内膜的评估，精液检查以及肝肾功能检查和传染病筛查；；医生根据检查结果制定治疗方案，开始超促排卵治疗，当卵泡发育至足够大时注射促进卵子最终成熟的药物，我们称之为“扳机”，因为通常会安排在晚间打针，患者称之为“夜针”。扳机后36 h要取卵，同时丈夫留取精液。之后在胚胎实验室内完成捡卵、精液处理、体外受精、胚胎胚胎等步骤，将胚胎移植进子宫腔内，后期还要进行黄体支持和妊娠随访。“患者第一次就诊，建议在月经见血第2~4天，并携带既往化验报告。在超促排卵期间建议千万不要迟到。” 王静护士长强调。

北京大学人民医院生殖医学中心 王静 护士长

据悉，目前北大人民医院生殖中心护士站采用节点式健康教育，将相应的宣教知识分为九个时间节点，用图文、音频、问答形式，并根据实践中的问题等，提升宣教效果。

目前北大人民医院生殖中心每年约开展3000多个体外受精-胚胎移植周期。医院的特点是综合处理能力强，除生殖中心外，生殖外科在需要手术的输卵管因素、宫腔问题方面，术当中对卵巢功能的维护、对生育力的评估、保护和修复上，都做得非常细致。同时，中心有大量知名专家，为患者开展个体化治疗服务。

最后，沈浣教授强调，即使开展试管婴儿，它的成功率也是和年龄密切相关的。“如果20多岁的人本身没什么致病因素，基本有把握肯定让她怀上，35岁以下的成功率能到50%~60%，到35岁可能就30~40%，到40岁就10%几了，如果到了46岁以后，成功率趋向于零。所以年龄非常重要。”

沈教授表示，需要加强大众对生孩子的认知，在适当的年龄做适当的事情。“真的不能到了35岁以后再去想要孩子。老百姓应该把观念变一变，早早的把孩子要了，会省很多事。还有就是千万不能拿人工流产当避孕，早期流产不在乎，后期感染、堵塞或子宫破坏可能就再也怀不上了！”

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