婴幼儿是细菌感染的易感及高危人群，细菌突破人体的层层防御，到达血脑屏障，在屏障功能低下、细菌毒力强等因素作用下，细菌在颅内繁殖并大肆破坏，导致细菌性脑膜炎。它是一个极为厉害的疾病，在化脓性中枢神经系统感染中属于大宗师级别！家长们肯定很奇怪 ，既然是细菌，不是有抗生素吗？那些厉害的高档的抗生素，如头孢之类打不赢它吗？下面我们就来看看这位大宗师的实力！

细菌性脑膜炎的江湖

细菌性脑膜炎尽管已经有有效的联合疫苗，但是它仍然给很多患者带来沉重负担，它狡猾在哪里呢？这位大宗师有很多门生，级别都不低，都是九品高手，有的专门欺负弱者，比如6个月内的小婴儿，没有招架之力，这类高手极其猥琐，行为被同行耻笑，但是却又是极难对付的。肺炎链球菌是其中之一，肺炎链球菌我们常选青霉素类抗生素对抗它，但是近些年来其不断闭关修炼，有了极大的耐药性，因此以前有效的抗生素现在对它无效了。它一般通过口腔、鼻咽、外耳道、中耳侵入人体进而进入大脑。因此早期在它还没有形成气候时就要扼杀它。

引起细菌性脑膜炎的另外两个九品高手，是脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌。流感嗜血杆菌战力逐渐下降，因为针对它的疫苗已经开始推广，但是在不发达国家，它引起的脑膜炎发病居高不下。脑膜炎双球菌引起的脑膜炎常呈爆发流行，主要在6个月-2岁的婴幼儿中发生（又称流行性脑脊髓膜炎，我国计划免疫包括流脑）。大宗师门下的这几位九品高手，都不是省油的灯！

婴幼儿如何早发现早治疗？

起病很急，不像感冒拖拖拉拉的，50%的婴幼儿有上呼吸道感染的征兆，25%暴发起病，如高热、嗜睡、头痛（2-3岁的孩子可以表述，1岁以内烦躁不安）、昏迷等意识障碍，30%的孩子可以出现抽搐。躯体上的表现，精神状态不好，打蔫、不能逗笑、双眼无神、活动减少，颈部僵硬等。流脑可伴有全身出血性皮疹；流感嗜血杆菌冬秋季节多见；肺炎链球菌常有上呼吸道症状，多发冬春季节；感染细菌不同，临床表现不相同。最终明确何种细菌感染需要做脑脊液的培养。

如果早期没有发现颅内感染，或抗生素对付不了这几位九品高手，那么随着疾病的进展，患儿可以出现颅内压力增高的表现，主要包括呕吐、昏迷、血压升高、心动减慢等。

有些检查必不可少，第一个就是腰椎穿刺脑脊液送检常规、生化、培养。医生因为熟知早诊断对孩子的益处，因此在临床工作中是积极的，但是家长认为腰穿风险大，或者被谣言蛊惑（，或者被某个熟人告之不需要，往往给主治医生早诊断带来困难。

细菌性脑膜炎的诊断依赖脑积液检查，所有患者脑脊液压力均升高，当脑积液压力大于正常范围时则提示存在脑水肿、颅内化脓性病灶或脑积水。脑脊液内白细胞计数高于正常水平，常可达(100-1000)×10^9/L,以中性粒细胞计数为主。其中10%患者以淋巴细胞计数升高为主，常见于新生儿革兰阴性菌及李斯特菌感染脑膜炎。此外脑脊液蛋白水平上升、糖含量降低、氯化物含量降低。脑积液培养可确定病原菌，同时药敏可以明确哪些抗生素能够对付致病菌。

头颅影像学检查也是疾病早期诊断及鉴别诊断所必须，头颅CT快速，可以明确是否存在颅内占位或颅内出血；头颅MRI预约及检查时间较长，但是图片清晰，成像序列丰富，对脑脱髓鞘、脑变性、脑水肿、脑梗塞、脑肿瘤的显示优于头颅CT。

早期的治疗主要围绕抗感染、降低颅内压、维持热量及水电解质平衡，监测患儿病情发展，早期识别危重症患儿。比如出现呼吸衰竭需要呼吸机辅助通气。治疗文字描述虽寥寥数句，但是实际治疗及危重症抢救过程却是扣人心弦。

与九品高手过招，要想全身而退，属实艰难！

婴幼儿细菌性脑膜炎较为常见的并发症为硬膜下积液和脑积水。文献报道在对54例1个月-5岁的细菌性脑膜脑炎患者的研究中发现，39%出现早期并发症，其中47.6%为硬膜下积液，14.2%为脑积水。肺炎链球菌性脑膜炎是并发脑积水的危险因素，提示预后不良。

正常人脑内有脑脊液循环，每天分泌脑脊液及吸收脑脊液保持平衡，一般不会出现颅内压力过高。但是由于严重的感染，蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收发生了障碍，但是脑脊液的分泌功能是正常的，因此大量脑脊液在颅内有限的空间内蓄积，导致交通性的脑积水。严重感染后出现炎症渗出使得蛛网膜下腔发生黏连，阻塞大脑导水管、室间孔以及第四脑室正中孔和侧孔，脑脊液循环障碍，引起梗阻性脑积水。

并发梗阻性脑积水如果不加干预，脑脊液增多，颅内压增高可引起脑疝，压迫脑干将导致呼吸、心跳停止。所以细菌性脑膜炎后脑积水的干预主要采用外科手段，外科治疗有三种方式，即脑室外引流、脑室-腹腔分流术、第三脑室造瘘术（EVT）。

脑室外引流：细菌性脑膜炎并发脑积水且脑积液生化异常不适合立即行分流术，因此一般先在颅内植入Ommaya囊，外引流脑脊液，在脑脊液恢复正常后再进行脑室-腹腔分流或第三脑室造瘘术。

脑室-腹腔分流术：是目前应用范围最广的外科治疗术式。分流管起点在侧脑室，经头、颈、胸、上腹部的皮下隧道，分流管末端放置在下腹游离腹腔内。需要注意该术常见并发症有腹腔内感染、颅内感染、分流管堵塞及位置异常。而且随着生长发育的进行，需要多次换管，给孩子身心健康带来压力。

ETV（第三脑室造瘘术）主要用于梗阻性脑积水，术后并发症有脑脊液漏、脑室管膜炎、一过性发热及惊厥发作。因并发症较多，临床应用没有形成共识，需要更多的研究明确是否给患者带来获益。

脑室-腹腔分流术 分流管上端置于侧脑室

参考文献：胡雪娇 李映良 梁平等，婴幼儿细菌性脑膜炎后脑积水治疗，中华实用儿科学杂志，2017,32（6）：478-480