ESC热评丨杨清教授：BOX研究，打开盲盒能否揭晓答案—院外心脏骤停幸存者氧疗和血压控制方案的探索

天津医科大学总医院 梁春坡 杨清

编者按：院外心脏骤停复苏后昏迷患者治疗的合适氧合和血压对患者复苏至关重要，但二者目标尚未明确，刚刚结束的2022 ESC年会上公布了BOX（Blood Pressure and OXygenation Targets After OHCA）研究的两项结果，发现采用不同氧合目标和血压目标时，死亡或者严重残疾或昏迷发生率均无显著差异。该结果同步在线发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。本刊特邀天津医科大学总医院杨清教授深入解读。

研究背景

在欧洲，每年有超过75万人发生心脏骤停，仅有约10万人能够幸存入院，不幸的是这部分人群中也有超过半数的人将会死亡。缺血缺氧性脑损伤是导致心脏骤停复苏后患者死亡的主要原因。心脏骤停发生后，大脑暴露于缺血缺氧环境中，当循环恢复时，再灌注可能导致进一步损伤。

目前针对心脏骤停后有循证证据的治疗主要集中在温度管理和血运重建。血压的目标值要在恢复脏器的有效灌注和减轻心脏负荷之间寻求平衡，有研究建议平均动脉血压至少维持65 mmHg，有的研究建议目标血压高达85 mmHg。同样，院外心脏骤停昏迷幸存者机械通气的适宜氧合目标也不清楚。

图1

研究方法

该研究为一项双盲随机试验，采用2x2析因设计，共纳入789名院外心肺复苏的成年患者，假定其心脏骤停的原因为心源性，在ICU接受治疗时目标体温为36℃，有创监测平均动脉血压目标为63 mmHg与77 mmHg；机械通气的氧合靶标为PaO29-10 kPa或13-14 kPa（图2）。

主要终点是90天内任何原因死亡或出院的脑功能类别(CPC)为3或4的综合结果（范围为0至5，类别越高说明残疾越严重;3或4级表示严重残疾或昏迷）。

次要终点包括48小时NES水平、全因死亡，3个月时蒙特利尔认知评分（0-30分，分数越高说明认知能力越好）和改良Rankin量表（0-6分，分数越高说明残疾越严重），3个月时CPC。

图2

研究结果

MAP平均差值：10.5 mmHg（95%CI：9.9~11.2 mmHg）， P<0.0001，高靶标血压组使用了更高剂量的去甲肾上腺素和更高剂量的血管加压素（图3）。

图3

在院外心脏停搏复苏的患者中，以77 mmHg vs. 63 mmHg平均动脉压为目标的不同组间死亡、重度残疾或昏迷发生率未见差异（图4）。

图4

限制性氧合（PaO2=9-10 kPa）或自由氧合PaO2（13-14kPa）在OHCA复苏的昏迷患者中，死亡率或严重残疾/昏迷率未见差异（图5）。

图5

研究结论

心脏骤停复苏后，维持较高血压患者不能降低死亡或严重残疾的风险。过量的血管升压药物可能有害。

对高氧脑损伤风险患者使用限制性氧靶不会造成伤害。高氧靶未见治疗获益而且延长呼吸机时间。

专家点评

心脏骤停是一种高死亡率的灾难性事件。在过去20年里，随着治疗温度调节的引入，死亡率有所下降。通常来说，在复苏后我们更愿意看到患者更高的血压和血氧水平，但真实世界里血压和氧合维持在何种水平仍具争议。

脑损伤和氧合之间的潜在病理生理联系似乎发生在心脏骤停后的早期，并由线粒体功能障碍和组织炎症的再灌注损伤驱动。有研究表明，这一过程可能因高氧血症而加剧。大脑的灌注则取决于平均动脉压，并通过脑血管自动调节来控制，以确保在不同的血压下有足够的灌注。院外心脏骤停后，流量和压力之间的微妙平衡可能会被打破。

对于如何优化复苏后患者平均动脉压和氧合，探索从未止步。既往研究提示对于先前有高血压的患者，在复苏后维持较高的平均动脉压是有必要的。在脓毒症患者中，维持较高血压与较低的透析率相关。然而这些结果尚不表明在高血压患者亚组中维持较高的血压目标获益多。本研究也提示,维持较高血压不能降低死亡或严重残疾的风险，而过量的血管升压药物可能带来伤害。

最近两项涉及危重患者的随机多中心试验评估了限制性氧疗与自由氧疗的优劣：HOT-ICU试验中，2888例急性呼吸衰竭患者氧合分为限制性靶点[PaO2为8 kPa（60 mmHg）]或常规靶点[PaO2为12 kPa（90 mmHg）]，限制性氧合目标并没有降低90天的死亡率；在纳入965例需要机械通气的患者的ICU-ROX中，目标氧合策略对主要结局(不使用呼吸机天数)无影响。

而BOX研究也得到了类似的结论：对高氧脑损伤风险患者使用限制性氧靶不会造成伤害。高氧靶未见治疗获益而且延长呼吸机时间。但研究中PaO2/FiO2比值显著高于HOT-ICU试验，限制性目标组的PaO2仍处于氧合目标上限，提示该研究中低氧性呼吸衰竭并不常见，一定程度影响了结论的说服力。

该研究仅在两个大型心脏中心进行，并且纳入了高患病率但预后相对良好的的急性冠状动脉综合征患者；而且由于COVID-19的限制，用于随访和认知测试评估的患者数量低于预期。

由于这些瑕疵的存在，揭开盲盒，研究的结论可以为临床工作提供借鉴，但我们看到的却不一定是真实的答案。

专家简介

杨清 教授

天津医科大学总医院心内科主任，医学博士，博士生导师。中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员，中国医师协会介入医师分会第二届委员会心脏介入专委会副主委，中国医师协会整合医学分会第一届委员会整合心血管病专委会常委，中国医师协会中西医结合分会心力衰竭委员会副主委，中国卒中学会心血管病分会委员，欧洲心脏病学会委员（FESC），美国心脏病学会委员（FACC），天津市医师协会常委，天津市整合医学会心血管分会主委，天津市药理学会临床心血管药理专委会主委，北京市慢病管理协会委员，北京市精准医学学会发起人之一、秘书长，《中国循环杂志》通信编委、《中国心血管病杂志》副主编、《实用内科杂志》编委。

梁春坡，医学博士，副主任医师，

中国医师协会介入医师分会青年委员，

天津市医学会心血管病分会青年委员，天津市医师协会心脏重症委员会委员，天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会委员，

湘雅医学期刊社青年编委，

天津医科大学总医院青年技术骨干。

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