与成人或年长儿不同！

编者按

上次分享完新生儿急腹症的阅片体会（文末有原文链接），有很多新生儿科同行问到新生儿造影剂选择方面的问题。

这个问题，本来应由影像科医生回答更为专业。但不少放射科医生选择造影剂是参照所在医院（多为综合医院）成人或年长儿消化道造影使用习惯。然而，新生儿有其自身的生理特点及疾病谱。

在此，结合文献资料，我想谈谈自己做为一名新生儿外科医生在临床上的考虑和体会。错漏之处，请包涵指正。

造影剂（又称对比剂，contrast media）是为增强影像观察效果而注入（或服用）到人体组织或器官的化学制品。这些制品的密度高于或低于周围组织，形成的对比用于某些器械显示图像。

根据设备的成像原理不同，造影剂可以分为X射线造影剂、磁共振造影剂和超声造影剂三大类。

其中，X射线造影剂应用于消化道造影检查，常用的高密度造影剂有硫酸钡和碘制剂，低密度造影剂最常见的为空气，常规的胸腹X片就是以气体在消化道内的自然分布情况判断病情，人为灌注空气应用较少。

碘对比剂为三碘苯环衍生物，根据其渗透压可分为高渗、次高渗、等渗三种类别，渗透压的高低又与其化学结构有关。应当说明的一点是，渗透压的高低是相对于人体血浆而言的，在一些旧的文献资料中，“次高渗”被称为“低渗”，是相对“高渗”而言。实际上，无论第一代或第二代，其渗透压均较血浆高，而第一代则尤为明显，其副作用也突出。

根据化学结构可分为离子型和非离子型；单体和二聚体。化学结构在此不做详述，我们只要知道，在同等显影效果下，“离子型”、“单体”造影剂副作用大于“非离子型”、“二聚体”。

表1：常用碘对比剂的分类和理化性质

1、硫酸钡

硫酸钡是一种惰性化学物质，不溶于水也不溶于酸，临床上使用的是由纯净的医用硫酸钡粉末加水调制成混悬液。其在胃肠道内不被吸收，可使消化道与周围器官形成明显对比而清晰显影。相较于碘制剂，硫酸钡价格低廉，且一般不会导致体液改变。但是，由于其无法被吸收，钡剂误吸可能引起致死性吸入性肺炎^[1,2]。

钡剂吸入性肺炎

此外，钡剂易沉积于肠腔，可致肠梗阻、阑尾炎。对于已存在的消化道穿孔（或造影检查引起的消化道穿孔）可致严重化学性腹膜炎、腹腔脓肿，甚至在肠壁形成钡剂肉芽肿而致肠狭窄^[3-5]。

钡剂沉积导致肠梗阻

目前多数资料认为，对于怀疑有消化道穿孔的患者，禁止使用钡剂造影以防导致钡剂相关性腹膜炎。除此之外，在年长儿及成人，钡剂仍为消化道造影的主流，这主要是因为其显影效果好、价格低廉。

对于新生儿，目前虽无指南共识对钡剂使用做详细说明，但综合文献资料及专家意见，一般认为钡剂在新生儿造影中应当慎用，主要基于其以下特点：

1）由于新生儿胃呈横形，容易变位扭转，食管下端括约肌不发达，且检查时为平卧体位，极易发生反流；

2）新生儿气道细小，误吸后更易堵塞气道导致严重并发症，且在基层医院可能难以及时抢救；

3）新生儿下消化道梗阻常为肠闭锁、胎粪相关性肠梗阻、先天性巨结肠等疾病，在细长、功能欠佳的结肠中行钡剂造影更易导致钡剂沉积；

4）有时梗阻与炎症、穿孔难以鉴别或并存，尤其在非专科医院更易误诊，使用钡剂灌肠易导致钡剂腹膜炎^[6,7]。

2、泛影葡胺

泛影葡胺是第一代碘造影剂的代表，为离子型单体结构，其渗透压为血浆的5~6倍，不良反应较多，最常见的包括恶心、呕吐、疼痛和热感等，目前临床应用较少。《碘对比剂使用指南》^[8]建议应尽量避免使用。

对于新生儿，使用该药行消化道造影若发生返流误吸可导致严重肺水肿和化学性肺炎，也可导致肠粘膜损伤，而诱发新生儿坏死性小肠结肠炎、败血症^[9,10]。

此外，其高渗作用易导致大量液体转移至肠腔而导致循环血容量下降，对于有脱水、心脏病或肾功能不全的患儿亦存在潜在危险。若将泛影葡胺进行多倍稀释，虽然渗透压下降，但难以达到较好显影效果。

3、碘海醇

碘海醇是第二代碘造影剂的代表，为非离子型单体结构，其渗透压为血浆的2~3倍，不良反应较第一代明显减少，目前临床应用较多。

我院碘海醇被常规用于新生儿上消化道及下消化道、血管造影。行新生儿消化道造影时，结合实际情况将其以1:1~2用生理盐水稀释后使用，不仅可以使其接近血浆渗透压，减少副反应，节省检查费用，同时也不影响影像质量。

我院目前新生儿消化道造影使用碘海醇剂型为（350mg/ml*20ml），单价少于100元，可使用一瓶稀释后共40~60ml，足够满足一次上/下消化道造影需要。即使少许反流误吸或穿孔造影剂漏入腹腔，也未曾有发现明显不良反应。

此外，由于其渗透压仍相对较高，使用碘海醇对吻合口水肿狭窄、肠粘连、胎粪相关性肠梗阻也有一定治疗作用。

4、碘克沙醇

碘克沙醇是第三代造影剂的代表，为非离子型双体结构，其经过加入电解质（钙、钠）后成为平衡溶液，是目前唯一与血浆等渗的对比剂。碘克沙醇理论上副反应更少，但其价格较为昂贵，目前市场上常用50ml及100ml两种剂型，单价分别约为340元及670元，用于新生儿消化道造影性价比相对较低。

造影剂在胎粪相关性肠梗阻的治疗价值

在不同文献资料中，胎粪相关性肠梗阻存在着相互混淆的多种命名，本文不做深究 ^[11]。此处指不存在合并胰腺囊性纤维性病变及肠闭锁、肠扭转、肠穿孔等器质性病变，由于胎粪粘稠排泄障碍导致的肠道梗阻，多见于低体重儿或早产儿。

有研究显示，胎龄越小、首次胎粪排出时间越迟，胎粪排空时间越长 ^[12]。其主要原因考虑与早产儿胎粪成份异常导致胎粪稠厚、胃肠蠕动功能发育未全有关。

胎粪相关性肠梗阻（图示充盈缺损为胎粪影）

相关文献认为泛影葡胺对胎粪相关性肠梗阻有治疗价值，因为过去的泛影葡胺中包含一种帮助粘稠胎粪溶解排泄的湿化因子——聚山梨酯（Tween-80）。目前的泛影葡胺中没有Tween-80，药效减弱，但其高渗透性对胎粪排出仍有帮助；而许多临床医生认为其他造影剂也一样有效。其主要机制为促进水肿扩张肠壁将水分转移至肠腔，减轻组织水肿，增强平滑肌收缩，稀释肠内容物，缓慢增加肠腔压力促使肠液通过狭窄梗阻部位。

泛影葡胺治疗胎粪相关性肠梗阻成功率约为20%~40%，出现肠穿孔概率为2.7%~23%。此外还有导致低血压、休克、新生儿坏死性小肠结肠炎等风险。成功率高的报道其并发症发生率也相对增加，研究分析考虑主要与灌肠时的对比剂、压力大小、尝试次数、医生经验有关 ^[13,14]。

表2：不同胎龄新生儿胎粪排空情况

具体操作

消化道造影是了解新生儿消化道情况、鉴别有无外科干预指征的重要手段，对于新生儿其临床应用价值较CT高。

一般来说，以呕吐为主要表现的患儿多考虑为上消化道梗阻，一般建议行上消化道造影；以腹胀为主要表现的患儿多考虑为下消化道梗阻，一般行灌肠造影。

然而，在许多非专科医院，由于临床及影像医生对新生儿外科疾病接触较少、造影操作需家长配合、搬动患儿易导致各种监护管道脱落及寒冷应激反应等多方因素，消化道造影开展较少。对存在检查困难的患儿，大多情况下，可使用床旁注入造影剂后间断多次拍片的方法达到诊断目的。

行床旁上消化道造影时，可先拍一张腹部平片做为对比，回抽胃管排空胃内容物后根据患儿体重情况注入10~20ml造影液，拍片根据胃充盈情况必要时再追加造影液，或等待3~5分钟后再次拍片观察造影剂分布情况。此方法可用于反复呕吐患儿，主要目的是排除肠旋转不良等原因引起的十二指肠不全性梗阻。

同样，对于腹胀患儿，尤其是一些正在接受呼吸机治疗的早产低体重儿，可通过床旁灌肠造影对胎粪相关性肠梗阻、新生儿坏死性小肠结肠炎继发肠狭窄等疾病做出初步诊断。检查时，可使用新生儿口腔吸痰管经肛门插入约5cm，使用胶布或左手捏紧肛门固定管道后注入10~20ml造影剂，拍片后根据结肠充盈情况再追加造影剂量。由于造影剂基本不经胃肠道吸收，所以使用剂量取决于显影效果，没有具体限制。

若利用泛影葡胺治疗早产儿相关性肠梗阻，操作前应建立静脉通道并保证患儿有充足水分，适当稀释后（与水1:1~3左右）于透视下进行灌肠，让造影剂尽量到达梗阻点近端。也有学者报道在非透视下操作安全可行，其控制灌肠液量约10~15ml/Kg，控制灌注压力50cmH₂O以下 ^[13,15]。

总结

总的来说，对于新生儿消化道造影，虽然无指南共识专门论述，但结合相关资料，无论是上消化道还是下消化道，若以诊断为目的，为避免出现严重并发症，应尽量选择等渗或次高渗碘对比剂。若以治疗为目的，可由具有相关经验的临床医生使用泛影葡胺或次高渗对比剂谨慎操作^[16]。 虽然床旁多次拍片可起部分诊断价值，但对非重症患者，仍应尽量于透视下监测造影剂充盈动态过程以避免漏诊。

“新生儿急腹症”临床影像总结，每个儿科医生都要看看！（上）

“新生儿急腹症”临床影像总结，每个儿科医生都要看看！（下）

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本文来源：医学界儿科频道

本文作者：周佳亮

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