姓名： 年龄： 备孕时间： 年 身高： cm 体重： kg

（请在最吻合的项目前打勾，没有的不填）

1. 怕冷：□1轻度 □2中度 □3重度

2. 小腹凉：□1轻度 □2中度 □3重度

3. 怕热：□1潮热 □1盗汗 □1颧红 □1手心热

4. 出汗：□1一般 □2较多 □3较重

5. 便秘：□1 轻度，大便干结 □2中度，2天1次 □3重度，3天以上1次

6. 便溏：□1轻度，1日2次 □2中度，1日3次 □3重度，3次以上

7. 纳差，呃逆：□1轻度 □2中度 □3重度

8. 津亏：□1 口干 □1白带偏少 □1阴道干涩

9. 失眠：□1轻度 □2中度 □3重度

10. 神疲乏力：□1轻度 □2中度 □3重度

11. 免疫力差：□1易感冒 □1过敏性鼻炎 □1荨麻疹/瘙痒

12. 腰酸痛：□1轻度 □2中度 □3重度

13. 痛经：□1轻度 □2中度 □3重度

14. 月经量：□1偏少（7天） □3淋漓不净

15. 月经颜色：□1偏淡 □2偏紫 □3暗红，有血块

16. 生殖免疫抗体异常：□1 ACA □1 AsAb □1 EmAb

17. 性激素异常：□1 雌二醇↓ □1FSH↑ □1 雄激素↑

18. 不明原因流产/胚停：□1 2次 □2 3次 □3 多次

总分：

评分：“□”后面为分值。总分>23，建议中医调治；总分>30，最好中医调治后，再考虑怀孕或进入试管婴儿周期。

作者简介

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张新东，男，博士，副主任医师，负责中西医结合男科及妇科相关工作

张新东，男，南京大学外科学博士，南京鼓楼医院生殖医学中心副主任医师，负责中西医结合男科及妇科相关工作。先后师从生殖医学国家重点实验室沙家豪、周作民教授；我国现代中医男科创始人与奠基人徐福松教授；我国著名妇科与生殖医学专家胡娅莉教授。从事临床工作15年，熟练掌握男科、生殖科常见病的诊治，主张中西并举、男女同治，擅长中西医结合治疗月经紊乱（PCOS/月经先期/宫血/闭经）、反复流产、生殖免疫紊乱（自身抗体、封闭抗体等）、妇科杂症以及男科疑难病（精子碎片率/DFI异常升高、慢性前列腺炎、难治性尿道炎、排尿异常/尿频/尿等待/尿失禁、慢性精囊炎/血精/性生活后血尿、早泄、顽固遗精、慢性睾丸痛等）的中医调理。尤其对于中药辅助提高试管婴儿成功率具有丰富的经验，包括：卵巢低反应、卵泡发育不同步、胚胎碎片多、胚胎发育慢、薄型子宫内膜/血流差、反复不着床，以及试管周期并发症：卵巢过度刺激综合征/腹水、移植后性梦/宫缩/腹痛、失眠/焦虑等。现为中国医师协会中西医结合医师分会常务委员，海峡两岸医药卫生协会不孕不育专委员会委员，中华中医药学会男科学分会委员，中国中药协会常务委员。主持国家自然科学基金1项，参与多项。发表学术论文20余篇，SCI收录4篇，副主编专著1部，参编4部。