很多人印象中总认为麻醉是非常简单的医学操作，一针麻药就能完成任务。但实际上，麻醉医生作为病人生命的守护神，在幕后默默地为病人的生命保驾护航。从术前充分了解病人情况、做好麻醉准备，到术中监测循环、保护脏器功能，再到术后镇痛、促进病人康复，麻醉医生的工作与病人的手术和康复情况息息相关。相比于“大”患者，“小”患者们的临床麻醉情况更为复杂，需要以加倍审慎的态度和更加高超的技术对待。本期鹅滴医生邀请「首都儿科研究所附属儿童医院麻醉科副主任潘守东医生」，为大家揭秘麻醉医生那些事儿，讲讲小儿麻醉与成人麻醉有何不同。

大咖简介：

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潘守东，副主任医师，首都儿科研究所附属儿童医院麻醉科副主任，中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组委员，中国心胸血管麻醉学会小儿麻醉分会副主任委员，中国妇幼保健协会麻醉学分会委员，北京医学会麻醉学分会委员、小儿麻醉学组副组长，擅长小儿复杂危重手术麻醉和疼痛诊疗。

本文要点：

1、小儿麻醉的难点在于孩子重要脏器发育不成熟，操作难度大，以及年龄和体重跨度大，给予麻醉剂量需要格外慎重。至于小儿麻醉的种类和方式，与成人相比几乎没有差异，差别相对较大的是局部麻醉通常需要在全身麻醉或深度镇静下实施。

2、小儿麻醉需要尽可能减轻小朋友的术前焦虑，以改善术后康复情况。术前焦虑，通俗地讲就是术前害怕、紧张，这与小朋友麻醉恢复期躁动以及术后不良行为改变都密切相关。

3、小儿麻醉的术中唤醒技术可以及时发现术中神经损伤。在儿科中，应用术中唤醒最多的是矫治脊柱侧弯的手术。

4、针对小朋友的术后疼痛情况，目前主张采用多模式镇痛。局麻浸润、静脉镇痛和口服止疼药三管齐下效果较好。

小儿麻醉可不止打一针

一、小儿麻醉与成人麻醉不同，小儿麻醉更难且风险更高

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体型小、年龄跨度大，小儿麻醉难上加难

小儿麻醉的第一个难点在于孩子太小。在儿科临床麻醉中，医生有时会遇到体重仅有700克的病人，孩子的身长就跟成人的手掌差不多。小宝宝的气管和血管非常细，做麻醉时需要进行气管插管和开放静脉，难度比成人麻醉大得多，对各种操作的精准性要求极高。比如，成人颈内静脉的直径大概和拇指差不多，而新生儿和早产儿的颈内静脉只有几毫米，经颈内静脉进行穿刺置管时一次成功的几率小很多，也更容易损伤周围组织。

孩子越小，全身重要脏器发育越不成熟。呼吸系统发育不成熟，使得呼吸管理很难；心血管系统过于稚嫩，麻醉药物对心血管的抑制作用更加严重；肾脏发育不成熟，对于术中液体的管理就更加严格。比如，最简单的输液，成年人短时间内输注500毫升液体不会有太大影响，但如果给700克早产儿短时间内输注500毫升液体，一定会导致肺水肿，甚至死亡。临床上，成人用药可以粗略给予一支或半支，小儿用药则需要进行稀释，每次只给一点点，以精准地控制用量。各种药物，如阿片类镇痛药，如果给多了，就很容易产生呼吸抑制等严重后果。所以，孩子越小，对麻醉精准控制的要求就越高。

小儿麻醉诱导进行中

小儿麻醉第二个难点，在于孩子年龄和体重跨度非常大。从出生几分钟或几小时的新生儿（包括不同程度早产低体重儿），一直到18岁的青少年，孩子的体重也从几百克的“小豆子”一直跨越到150公斤的“小胖墩儿”。各种类型的麻醉设备和用品都要适应不同年龄和体重的病人。比如，气管插管、血压袖带、喉镜等，各种型号都要准备齐全。年龄和体重跨度如此之大，在成人中是见不到的。

小儿麻醉的这些难点，使得这项工作的风险远高于成人。上世纪60年代，美国小儿麻醉相关的围术期死亡率是普通成人的3-8倍。随着医学的发展和儿科麻醉技术的进步，现代小儿麻醉相关的围术期死亡率已低于万分之一，甚至十万分之一，其安全性与成人麻醉几乎没有差别。但0-1岁婴儿的围术期死亡率仍显著高于1岁以上儿童和成人，尤其是0-28天新生儿手术围术期死亡率，与1岁以上儿童和成人相比可增加10倍以上。

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儿童局麻需在深度镇静或全身麻醉下完成

儿科麻醉的种类和方式，与成人麻醉相比几乎没有差异。全身麻醉、局部麻醉、吸入麻醉、静脉麻醉，以及各种无创和有创监测技术，同样也可以用在孩子身上。

与成人差别较大的是局部麻醉。如果孩子年龄较大，能够正常交流、配合，进行清醒局麻是没有问题的。但在实际工作中，8岁以下的孩子配合起来往往很困难。例如，在做硬膜外麻醉时，穿刺进针既不能太深也不能太浅，如果病人乱动，穿刺针滑动1毫米就可能损伤脊髓，出现严重并发症。因此，小儿通常不能单独进行局麻和区域阻滞。但在镇静或全麻下联合使用，可提高镇痛效果，减少全麻药用量。也就是说，小儿实施局麻和区域阻滞通常都需要在深度镇静或全身麻醉状态下完成。

手术前，中心静脉穿刺

二、孩子术前焦虑会影响术后康复，可以通过药物和玩具缓解术前焦虑

术前焦虑，通俗地讲就是术前害怕、紧张。孩子有时候并不知道手术本身有多可怕，使他们感到不安的是面对陌生的环境、陌生的人群，还要与父母分开。亲子分离困难，就是一种典型的小儿术前焦虑。

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术前焦虑还会对孩子生理、心理造成影响

术前焦虑可能会增加苏醒期躁动的发生率。理想的麻醉苏醒应该很平稳，像从自然睡眠中醒来一样。但在临床工作中，小儿苏醒期躁动的发生率很高，多数呈自限性，有的持续几分钟，有的则可能持续数小时。小儿苏醒期躁动在很大程度上增加了医护人员护理难度，也经常使父母不知所措，增加家长的担心和顾虑。小儿麻醉苏醒期躁动的相关因素很多，其中术前焦虑是重要影响因素之一。

术前安慰孩子疏解焦虑

小儿术前焦虑还与其它术后不良行为改变密切相关。比如，有的小朋友术后可能出现夜惊、尿床，有些小朋友术后不敢与妈妈分开，要求妈妈必须时刻陪在身边。这种不良行为改变可能会持续一周至数月，甚至更长，对小朋友的生理、心理、行为发育和社会适应能力产生很大影响。因此，小儿麻醉医师要尽可能缓解和消除孩子的术前焦虑。

镇静，缓解术前焦虑

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抗焦虑用药和玩具可缓解孩子术前焦虑

小儿麻醉医师在临床中可以通过药物，或非药物方法来降低孩子的术前焦虑。使用药物方法缓解术前焦虑效果确切、可靠，患儿服用咪达唑仑等抗焦虑药物之后，会产生一种类似醉酒的欣快状态。有的小朋友甚至会高兴地跟家长说：“拜拜，我要进手术间了。”

非药物方法更加多样。小朋友可以乘坐玩具汽车到手术间，可以带平板电脑或者自己喜欢的玩具，甚至有些情况下，家长也被允许陪同孩子进手术间。这些方法都可以有效降低孩子的术前焦虑。

小朋友乘坐卡通汽车进入手术间

三、术中唤醒可以及时发现术中神经损伤，广泛应用于小儿脊柱侧弯手术

术中唤醒就是术中根据需要将麻醉药用量减少到使病人苏醒的程度，但同时还需要使用足够的镇痛药，以确保病人在苏醒时不感到疼痛。麻醉医生可以通过脑电监测等方式精准监测和调控病人的麻醉深度，甚至可以精准预测病人的苏醒时间。

在儿科麻醉中，术中唤醒通常用于矫治脊柱侧弯的手术。脊柱侧弯是一种脊椎骨骼畸形，手术需要用金属棒支撑矫形，并用螺钉固定在椎弓上。金属棒支撑矫形和螺钉固定都可能会对脊髓和神经造成损伤，所以骨科医生在手术过程需要对脊髓和神经功能进行评价。尽管目前临床上已经有许多神经电生理监测的设备，但评价脊髓和神经没有损伤的最确切指标，仍然是病人能根据要求活动双脚。这就需要进行术中唤醒，让小朋友根据指令活动双脚。一旦孩子能根据指令活动双脚，临床医师就可作出神经功能正常的判断。这时，麻醉医生会立即加深麻醉，孩子通常在20秒内就会重新进入麻醉状态。在术中唤醒过程中，麻醉医生会继续使用镇痛，手术患儿不会感到疼痛。术后少数患儿可能对术中唤醒有记忆，但是由于这个过程时间非常短暂，大多数孩子并不记得术中曾有被唤醒的经历。

四、局麻浸润、静脉镇痛和口服止疼药三管齐下，可以最大限度减轻小儿术后疼痛

针对小儿术后疼痛现象，目前主张采取多模式镇痛。多模式镇痛就是使用多种药物和多种方法联合控制病人的疼痛，以达到增强镇痛效果，减轻单一药物、单一方法相关不良反应的目的。例如，在腹腔镜和胸腔镜微创手术后，最疼的部位往往就是伤口创伤部位，内脏的疼痛感知并不敏锐。因此，医生通常会在手术切口部位进行局麻浸润，以缓解手术切口痛，并通过静脉使用镇痛药，以缓解和消除内脏疼痛。

如果小朋友使用了局麻浸润和静脉镇痛药之后，仍然觉得剧烈疼痛，可以再联合使用口服止疼药。若患儿还没有恢复到可以进食或饮水的程度，也可以通过其它途径联合使用非甾体类解热镇痛药。局麻浸润、静脉镇痛和口服止疼药“三管齐下”镇痛的效果会非常好，并且相对于单纯加大某种镇痛药的药量，副作用也会减少。

来源 | 腾讯新闻《鹅滴医生》

编辑 | 宣传中心