随着医学的快速发展及科技进步，大家越来越觉得，骨折都不是什么大事。因为在很多时候外科手术可以解决很多痛苦，完美复位骨折。但有一种骨折还是很难处理的，且愈后及远期效果也不保证满意，这就是跟骨骨折。

跟骨骨折

跟骨骨折多发于高处跌落，或是车祸挤压伤，多数患者还伴有胸腰椎压缩性或者爆裂性骨折，骨盆骨折等，应当防止漏诊。跟骨骨折多为关节内骨折，涉及距下关节面，而在儿童患者中多为关节外骨折。多数成年人跟骨骨折出现在25~50岁之间。

当跌倒后出现足后跟剧烈疼痛，局部肿胀及瘀斑明显，跟骨压痛，无法下地行走，应高度怀疑跟骨骨折，要马上到医院确诊（拍X光片，跟骨正侧位+轴位片）。对于严重的粉碎性或者波及关节面的骨折，最好还要做个CT，指导具体手术方案。

足部的骨骼结构复杂，这使跟骨骨折的复位，变得有难度。首先跟骨与3个关节面连接，包括前距关节面，中距关节面，和后距关节面；这三个关节面分别与前跟、中跟、后跟组合成了距下关节。再者，跟骨与多条韧带相连，包括跟腓韧带等。

骨折严重者，需要经过手术钢板固定，将碎成几块的骨头，『拼合』起来固定。跟骨骨折的复位要求较高，要恢复关节与各关节面间的正常解剖关系（就是各归各位，保持正确的间距），同时，满足负重力线的种种要求。这样才能最大限度地减少创伤性关节炎的发生。

有点像把摔碎的鸡蛋壳，给缝起来。

跟骨骨折冠状面影像

跟骨骨折的治疗

非手术治疗：主要应用于症状较轻，骨折移位不明显（基本在原来的位置上，形状没有太大的变化），或者手术不耐受的患者朋友（比如年纪大，手术比较危险）。保守治疗的方法跟踝关节扭伤有点相似，都是先冰敷镇痛，抬高患肢，使用弹力带加压。同时，还会利用支具或石膏，进行位置固定，保护患肢不要落地，这个过程往往需要4～6周的时间。待临床愈合后，可拆除石膏，加强功能锻炼，但下地行走不宜过早，一般伤后12周可以。

手术治疗：骨折移位明显，波及关节面的骨折，保守治疗无法达到良好愈合的情况。手术通过可以通过克氏针撬拨复位及钢板固定，有利于恢复跟骨高度及各关节面的角度。当然，手术策略及入路的选择多如牛毛，比如Sanders分型就有IV型，还有AO 及Essex-Lopresti分型等。这里不作具体讨论。

手术不能马上做！

一旦确定要手术后，往往要等到5-7天后才做手术，因为此时足跟肿胀会有一定的消退。足跟血运不畅，在肿胀情况下，手术后更容易出现手术并发症，如皮肤坏死，骨筋膜室综合征等情况。等待手术时间，则可以尽量降低并发症的产生。



避免感染！

跟骨骨折通常还伴随局部皮肤破损或者血运因为受压而不好，所以容易发生感染。一旦发生感染，必须反复清创。浅表感染时可以保留手术内植入物，处理创面新鲜后游离组织抑制覆盖创面（比如VSD或者局部PRP效果不错），辅以静脉输液抗感染。对于深部感染及跟骨骨髓炎，则需清楚感染组织、坏死骨及内固定物。



跟骨骨折更难康复

而患者想要恢复到受伤前的状态，也存在不少的困难：

负重大：跟骨处于脚后跟的位置，承受人体的全部力量，压力过大，对于伤后的跟骨，若复位出现问题，比如角度塌陷，以后走路都会有疼痛感；严重者可以导致步态异常。这种情况可以适当调整运动方式，穿戴特殊鞋具（具有弹性的鞋垫），抗炎治疗。另外，伴随响声的患者还可以通过距下关节内注射润滑液（玻璃酸钠）而改善。严重的需要行关节融合，通过牺牲部分关节功能来缓解疼痛等症状。

组织复杂：上面也提到了，跟骨周围附着多条韧带，受伤后周围软组织也会受到损伤，合并损伤的情况太多复杂，不好处理，容易有后遗症。因此，正确且科学的康复训练对于后期软组织及韧带的恢复尤为关键。

运动受限：即使恢复的很好，能够正常走路，但对于激烈运动，如跑跳或长时间走路，可能都会有一定的影响，容易出现疼痛感。

高度改变：因为跟骨外部坚硬（皮质骨），但内部松散（松质骨），且形状不太规则。复位后，有一些患者出现跟骨增高或变宽的情况，改变局部的生物力学情况。比如，一侧跟骨高度恢复不良可导致步态的异常，引起髋膝关节的疼痛及弹响。



跟骨Bohler’s角的正常范围是20°到40°（考试必备的知识点），角度减小说明跟骨承重的后关节面塌陷，造成身体的重心相对前移，也有角度消失或反角的情况。Gissane’s角又叫“十字角”，它的正常范围是95°到105°，角度增大说明跟骨后关节面塌陷。



如何康复锻炼

如果跟骨骨折不及时锻炼，会留下疼痛，反复肿胀及活动受限或者活动后疼痛等状况。

手术后2周内：抬高患肢，冰敷加压，促进脚部血液回流，减少肿胀。进行脚趾和脚踝的被动运动（也就是家属帮患者轻微屈伸或活动，而非患者主动锻炼）。运动幅度应逐渐增大，在患者耐受的范围内进行。



术后2-6周：动踝关节，下压脚面及上勾脚面至能接受的最大程度，保持20秒，重复5次。踝关节僵硬者可行理疗或者中药熏洗。

术后7-12周：开始负重练习及抗阻练习。



#战疫必胜##关注新型肺炎#