新生儿黄疸是个很常见的临床问题，可分为生理性或病理性黄疸。病理性黄疸的原因包括胆红素生成过多、肝脏胆红素代谢障碍、胆汁排泄障碍3类。
其中，对于胆红素生成过多所致者，红细胞增多、血管外溶血、免疫性溶血、感染等是新生儿黄疸的常见原因，但有少部分新生儿黄疸还可能与母乳或母乳喂养相关，大多数情况的黄疸都不需要暂停母乳喂养。
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一嘉医课（J-Academy）儿科专栏今天通过Poddighe D和Castelli L等发表于BMJ子刊的1则案例[1]，和大家一起进一步了解这种与母乳相关的新生儿黄疸。
病例分享：持续性黄疸伴肝功能异常的男婴
这是一个足月顺产的男婴，出生体重、身长和头围与胎龄相符，除大面积头皮血肿外围生期无其他异常，生后规律接受母乳喂养，无用药史和家族史。此次因持续性黄疸就诊，但生长发育和一般状态良好。
出生后第15天，患儿开始出现黄疸，总胆红素高达18.7 mg/dL，直接胆红素1.2 mg/dL。由于一开始包括肝功能在内的血液检查均正常，医生考虑其高非结合胆红素血症与头皮血肿再吸收有关。
后续数日随访期间，患儿的血胆红素水平呈下降趋势（第22天降至12 mg/dL）。然而，患儿的肝功能水平逐渐升高，第22天AST 121 U/L，ALT 60 U/L，GGT 192 U/L。1周后复查肝功能异常进一步加重，即AST 213 U/L，ALT 132 U/L，GGT 273 U/L。
▷ 进一步查血细胞计数（包括网织红细胞）、C反应蛋白、肝脏生物合成功能（氨、凝血功能、白蛋白）、常见病毒性肝炎血清学、自身免疫性肝炎标志物、甲状腺功能、α-1-抗胰蛋白酶、尿便常规、尿中果糖、半乳糖和其他先天代谢性疾病指标并无异常。
▷ 腹部超声未见异常。
▷ 此外，LDH升至884 mU/mL（220-450）但无溶血征象。
▷ 尿铜含量降至6.8 mg/24 h（3-37），但血清铜蓝蛋白正常，无Wilson病家族史。
患儿始终无症状，生长发育正常。在无任何干预的情况下，患儿的血胆红素水平持续下降，2月龄时恢复正常。而转移酶和GGT水平一开始在随后的数月内保持上升趋势，但从3-4月龄开始逐渐降低，6-7月龄时恢复正常，与此同时，患儿的母乳摄入量显著减少。
因此，在除外其他疾病的情况下，医生考虑患儿的最终诊断为伴有暂时性肝功能异常的母乳性黄疸。
“母乳性黄疸”与“母乳喂养性黄疸”不一样
母乳性黄疸（breast milk jaundice）是指纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿在生后12周内仍有黄疸，以非结合胆红素升高为主，这是一种排除性诊断，即诊断需要排除其他原因所致的黄疸。
新生儿胆红素代谢途径大致如下图所示。
图1. 新生儿胆红素代谢[2]
母乳性黄疸的发生机制尚未完全明确。
值得注意的是，母乳性黄疸与母乳喂养性黄疸不同。
母乳喂养性黄疸（breastfeeding jaundice），是指纯母乳喂养的新生儿在生后第3-5天摄入母乳量不足，导致胎粪排出延迟、肠肝循环增加所致的黄疸。这种黄疸常伴生理性体重下降超过12%[5]。
母乳性黄疸的特征
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（1）对于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿，母乳性黄疸通常见于出生后1周，2周左右达到高峰，随后胆红素水平逐渐下降。
（2）30%-40%的母乳喂养婴儿的胆红素水平≥5 mg/dL，2%-4%的纯母乳喂养婴儿在出生后第3周的胆红素水平高于10 mg/dL[3-5]。
（3）患有母乳性黄疸的婴儿生长发育良好，体重增加幅度和大小便正常。
值得注意的是，对于单纯母乳性黄疸，患儿的总胆红素水平不超过12 mg/dl（200 μmol/l），以非结合胆红素升高为主。
因此当检测值超过这一水平时，尤其是第2周黄疸仍持续存在或患儿是在生后第2周后才开始出现黄疸时，应注意进一步评估、除外其他原因所致的高胆红素血症[2]。
（4）停止母乳喂养后，母乳性黄疸多在48-72小时内明显消退。当以配方奶替代母乳时，母乳性黄疸患儿的高胆红素血症亦可迅速改善。当继续母乳喂养时，在无其他任何干预的情况下，其黄疸可持续4-12周后才能消退[2,5]。
（5）与其他类型的新生儿黄疸相似，母乳性黄疸最重要的并发症也是急性胆红素脑病和核黄疸（慢性胆红素脑病）。
母乳性黄疸：一般不需要暂停母乳喂养
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母乳性黄疸是一种自限性疾病，当患儿临床状态良好时无需治疗，观察等待至生后12周通常可自行缓解，预后佳。
此外，根据国内《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》的推荐意见[5]：
① 当母乳性黄疸患儿的血清总胆红素水平＜15 mg/dL，建议继续母乳喂养。
② 当血清总胆红素水平高于15 mg/dL，可暂停母乳喂养3天，暂时改成人工喂养（暂停母乳喂养实际上也是辅助诊断的方法）。
③ 当血清总胆红素水平高于20 mg/dL时则加用光疗。
小结
（1）母乳性黄疸是指纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿在生后12周内仍有持续性黄疸，其诊断需要先排除其他原因所致的黄疸。
（2）母乳性黄疸通常见于出生后1周，以非结合胆红素升高为主，2周左右达到高峰，随后胆红素水平逐渐下降，观察等待至生后12周通常可自行缓解。
（3）因此，母乳性黄疸是一种自限性疾病，通常无需暂停母乳喂养（适用于血清总胆红素水平＜15 mg/dL者），预后佳。
参考文献：
[1] Poddighe D, Castelli L, Marseglia GL, Bruni P. Prolonged, but transient, elevation of liver and biliary function tests in a healthy infant affected with breast milk jaundice. BMJ Case Rep. 2014;2014:bcr2014204124. Published 2014 May 28. doi:10.1136/bcr-2014-204124
[2] Preer GL, Philipp BL. Understanding and managing breast milk jaundice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011;96(6):F461-F466. doi:10.1136/adc.2010.184416
[3] Bratton S, Cantu RM, Stern M. Breast Milk Jaundice. [Updated 2021 Sep 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www-ncbi-nlm-nih-gov-443.webvpn.bjmu.edu.cn/books/NBK537334/
[4] Kumral A, Ozkan H, Duman N, Yesilirmak DC, Islekel H, Ozalp Y. Breast milk jaundice correlates with high levels of epidermal growth factor. Pediatr Res. 2009;66(2):218-221. doi:10.1203/PDR.0b013e3181ac4a30
[5] 中华医学会儿科学分会新生儿学组. 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识[J]. 中华儿科杂志, 2014, 52(10): 745-748
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