支原体肺炎的治疗规范

基于今年儿童呼吸道疾病中发病率最高的小儿支原体肺炎， 上一篇我已经系统的将此病的发病原理、临床症状特征、诊断方法等详细的给家长介绍了，但是，随着后期家长在家庭治疗中，用药、护理、预后存在问题越来越突出，也有许多误区，在这里我们再给家长做解释。

孩子患了支原体肺炎，什么时候需要住院呢？

普通、轻型的咳嗽、发热，而且孩子精神状态比较好的情况下，在确定了支原体肺炎诊断时，会嘱咐家长在家悉心护理、规范用药治疗。但是如果是典型或重症支原体肺炎，是需要住院治疗的，这就需要家长了解孩子的病情轻重缓急，及时去医院住院治疗。

肺炎支原体肺炎住院指征

1、精神及一般情况改变：老话说，孩子不会装病，一般孩子精神萎靡、哭闹、烦躁、甚至激惹，不吃、不睡及少活动，尿少、盗汗等全身表现。

2、呼吸急促或呼吸困难： 所谓呼吸急促即平均呼吸频率（RR）≥40次/分钟，可以称呼吸急促；具体按年（月）龄依次为：＜2 个月龄＞60次/分钟；2~12 月龄 ≥ 50 次/分钟；1~5 岁≥ 40 次/分钟；＞5 岁 ≥ 30 次/分钟。如果5 岁以下的孩子呼吸频率增快则提示可能是肺炎，而且年龄越小，患肺炎就比较严重。

吸气性三凹征

呼吸困难，如果孩子出现呼吸时鼻翼扇动、呼吸性呻吟、呼吸三凹征，即锁骨上窝、肋间隙及胸骨下窝出现吸气性凹陷征。

3、缺氧表现：一般孩子出现呼吸困难时，由于呼吸道阻塞、气体交换障碍，容易出现缺氧表现如发现孩子口周或全身皮肤青紫发绀。

重症支原体肺炎症状、体征的比较

总而言之，当孩子出现以上的表现，尤其精神状态差、尿少，呼吸急促或呼吸困难，或口周发绀的现象，这是负荷住院的标准，而不适宜在家里观察用药治疗，必须住院治疗。

为什么肺炎支原体血清IgM 抗体检测经常显示阴性？

支原体检验

√ 血清IgM 抗体检测受多种因素影响，如年龄、发病时间及当时孩子的免疫功能影响；

年龄：婴幼儿免疫识别及免疫调节能力比较差，因此，即使支原体感染，血清抗体生成也是非常不足的，抗体检测阳性率往往很低；

发病时间：机体产生抗原后，刺激免疫产生免疫应答，形成抗体是需要经过一段时间的，而 支原体血清抗体IgM 一般发病 1 周左右才开始上升，因此，发病早期病程＜1 周的孩子，支原体-IgM 抗体因时间差，阳性检出率低，容易漏诊和误诊；

免疫功能：年龄越小的孩子免疫反应越低，支原体-IgM 抗体阳性率越低，而且，特异性抗体的检出尚需一段时间，一般病程初期，临床医生是不会以支原体血清 IgM 抗体是作为早期诊断的依据。

那么，医生是怎么诊断支原体肺炎的？

小儿支原体肺炎胸片改变

医生当然不会拿这种非特异性检查作为诊断依据的，一般是通过询问病史、了解临床特征来初步判断，比如咳嗽持续2~3周、且进行性加重；一般抗生素治疗均无效，临床咳嗽剧烈而肺部往往听不到啰音。然而，要诊断支原体肺炎就要依据胸片+病原学检测。

上篇文章中已经详细介绍了肺炎支原体的诊断标准：肺炎支原体来袭又怎样？识别、用药、预后全了，家长需做对这几点。 然而，利用实验室检测能早期、准确诊断支原体肺炎：

1）血清学检测：可以通过核酸检测（RNA、DNA高通量测序）及联合血清抗原-抗体（IgG、IgM）检测综合判断的。

支原体-SAT技术

2）支原体-SAT技术：随着临床检测技术的不断发展，第三届中华儿科临床检验利用支原体-SAT技术（扩增检测 ）：更加有利于早期诊断，与上述血清学方法结合具有互补作用，诊断更及时、准确。

阿奇霉素应用为什么与其他抗生素不同，需要用3天停4天？

服3停4

阿奇霉素属于大环内酯类抗菌药物，至今依然是肺炎支原体肺炎的首先药物，一般用法是10mg（kg/d），轻症的孩子口服阿奇霉素10mg/Kg，1天1次，连服3天，停4天，或首剂10mg/Kg，次日改5mg/Kg,1天1次，总共为5天，也是停4天，疗程2~3周。

1、药物持续时间长：由于阿奇霉素到达组织和血液中衰减缓慢，血液35~48小时、组织半衰期 ＞60小时；药物持续时间长，服药3天后，长达4天才从肾脏排泄完毕；这就是阿奇霉素应用的特点。2、组织浓度高：大量临床数据显示，阿奇霉素在组织浓度高，尤其肺炎时肺内浓度是其他组织，浓度的数倍。服用阿奇霉素3~5天，停药至10天后，血清内仍有微量的药物浓度。因此，如果持续给药，对肝肾功能均有影响；因此，用3停4是阿奇霉素的合理用药原则。

一般给孩子应用阿奇霉素时，常见不合理现象有哪些？

不要联合应用抗菌药物

1、联合应用其他抗菌药物：根据《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2019）》建议，轻型及不典型肺炎支原体肺炎，应该单用阿奇霉素制剂即可，没必要联合应用其他抗菌药物如用头孢类药物。2、口服肠溶制剂（成人制剂）：阿奇霉素肠溶片是按照成年人剂型制剂的，而孩子用药是 按照体重计算的，分开药物剂量是不准确的，因此，建议儿童服用颗粒剂为宜。3、自行增加服药时间或剂量不准确：有些家长，担心口服3天、停4天，担心达不到应有的疗效，因此自行增加服药的时间，因此增加了用药不良反应的风险；或者虽然采用另一种方法，服5天停4天，但是这样剂量不准确，每公斤体重也未减量及5mg/Kg.天；这两种方法都是不足取的。

4、随意停药：有些家长担心药物不良反应，就随意停药，结果，不能肃清肺炎支原体，达不到应有的疗效，病情迁延时间更长。

在应用阿奇霉素后，何时可以停药？

阿奇霉素足量、足疗程

支原体肺炎，虽然孩子有持续的咳嗽，甚至有发热、咽痛、皮疹等症状，但是，我们在 整个疗程中，一般为 2～3 周的时间。一般，支原体肺炎应用阿奇霉素后停药，应依据临床症状、胸片表现及化验炎性指标而决定。

但是，如果是轻型或不典型支原体肺炎，症状缓解，疗程达到也可停药；因为，孩子 通过自身免疫识别、免疫锻炼，可以调动免疫系统发挥其免疫功能，有些孩子仅仅是携带肺炎支原体，不一定有咳嗽，这种情况，无需使用阿奇霉素或（红霉素）治疗。实际上，至今，阿奇霉素停药指征尚未有统一的标准。

综上所述：支原体肺炎的治疗首选大环内酯类抗菌药物，一般首选阿奇霉素，但是阿奇霉素用药也是有很多讲究，即足疗程、足量，一定要规范，不可滥用，不合理用药，也努克随意停药。否则会影响疗效，同时增加药物不良反应的风险。