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不能妄下定论

在平时的工作中以及个人医疗网站上，我经常接到这样的病人咨询：“吴医生，您帮我看看孩子的血常规化验单，会是白血病么？”

说实话，即使我是一个工作了十几年的小儿血液科医生，只看血常规化验单也不敢贸然断定孩子是否得了白血病。

白血病不太简单

白血病，是血液系统的恶性肿瘤，克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，并浸润其他非造血组织和器官，同时抑制正常造血功能。临床可见不同程度的贫血、出血、感染、发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛等。如果有这些典型临床表现，诊断并不困难。

但儿童白血病的临床表现具有多样性，有时候会以髓外症状为首发表现，比如骨关节疼痛、牙龈肿胀、局部肿物等。这个时候，医生和家长们最关心的就是孩子的血常规结果了。

常见的误区是：孩子的血常规是正常的，肯定不是白血病。其实没这么简单。

在血常规化验单中我们关注的主要指标是：白细胞、血红蛋白、血小板。

白血病患儿的血常规结果可谓是千变万化。来看一篇临床研究的数据报告，该研究回顾性收集了 2015年6月-2018年12月某儿童医院血液科收治并最终确诊为急性白血病的122例患儿的临床资料，他们初诊时的血常规结果见表1。

表1白细胞、血红蛋白、血小板结果组合分析

从上表中可以看出，在白细胞、血红蛋白和血小板均异常的情况下，患白血病的可能性确实非常大，但也有白血病患儿血常规显示无异常。

所以需要提醒大家注意的是：即使在血常规正常的情况下，也不能除外白血病！

仅靠血常规容易误诊

▎血常规正常——易误诊为风湿或类风湿性关节炎

骨关节痛常是小儿白血病的首发症状，这是由于骨髓腔内大量白血病细胞增生、压迫、浸润、破坏骨膜、骨皮质和关节所致，但值得注意的是，这种情况早期血常规有时可以完全正常。有报道称骨关节症状甚至可以在血液学改变几个月前就出现，因此特别容易被误诊为风湿或类风湿性关节炎。

▎血常规异常——易误诊为其他血液疾病

当血常规仅存在一项血液指标异常的时候，也特别容易被误诊，比如：

仅有白细胞升高→容易被误诊为细菌感染；

仅有贫血→容易被误诊为营养性贫血；

单独白细胞减少，或者单独血小板降低→经常误诊为病毒感染、免疫性血小板减少症等。

▎如何准确诊断呢？

诊断白血病的金标准是骨髓穿刺，但因为骨髓穿刺属于有创操作，家长对此总是抱有几分恐惧和担心。如果孩子的血常规白细胞高于正常的时候，可以先做一下血涂片，做一个外周血细胞分类，请检验科医生在显微镜下观察有无幼稚细胞，如果发现了幼稚细胞，就是诊断白血病的重要线索了。

但是，对前面122例白血病患儿的血涂片检查数据分析（见表2）可以看出，在白细胞明显高于正常的时候，幼稚细胞检出率高；在白细胞正常尤其是减少的时候，幼稚细胞的检出率则明显下降。因此，血涂片不能完全取代骨髓穿刺检查！

表2 白细胞计数水平不同的患儿幼稚细胞的检出率

诊断白血病，一定要结合孩子的病史、临床表现以及血常规、骨髓穿刺等结果综合确诊。对于骨髓穿刺，家长大可不必过于紧张，它其实是一个非常安全的儿科常规操作。

知识链接：

骨髓穿刺的适应症：

①出现不明原因的外周血细胞数量及成分异常。

②出现不明原因的发热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大。

③出现不明原因骨痛、骨质破坏，肾功能异常，黄疸，紫癜，血沉明显增加。

④血液系统疾病定期复查，化疗后的疗效观察。

⑤骨髓活检，微生物培养，寄生虫检查等。

小 结

因为白血病的发病率毕竟不是很高，小儿白血病的发病率仅为3/10万-4/10万人口，家长们在看到孩子的血常规化验单后也不必过分惊恐，可以找身边的儿科医生，结合孩子的病史、查体等情况，先综合大致判断一下。如果对检查结果确实有怀疑时，可以行骨髓穿刺来明确。

对于基层医生来说，平时应不断学习专业知识，努力提高专业素质，培养开阔的临床思路，积极执行疑难病例会诊制度，集思广益，提高早期诊断准确率，减少误诊误治。值得欣慰的是，近年来，白血病的治疗取得了可喜疗效，尤其是儿童白血病的疗效明显好于成人，已不再被认为是“不治之症”，在正规的医院进行规范的治疗是保障疗效的重要法宝。

总之，仅仅凭血常规化验单，我们确实是无法判定孩子是否得了白血病的，家长们不要再给医生出这样的难题啦！

参考文献：

[1]中华医学会儿科学分会血液学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订)[J].中华儿科杂志,2014,52(9):641-644.

[2]杨彩红,沈永明.血常规指标在儿童急性白血病诊断中的临床价值[J].继续医学教育,2019,33(7):130-132.

[3]Trapani S, Grisolia F, Simonini G, et al. Incidence of occult cancer in children presenting with musculoskeletal symptoms: a 10-year survey in a pediatric rheumatology unit. Semin Arthritis Rheum, 2000, 29(6):348-359.

[4]唐新意,曾爱红,肖作源,等.小儿白血病临床表现及疾病类型等因素与误诊的关系[J].中国误诊学杂志,2002,2(12):1763-1765.

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：北京大学首钢医院儿科 吴珺

责任编辑：CiCi

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