仅供医学专业人士阅读参考
多看几遍，然后记住形成条件反射。
导读
最近看文献，发现一个之前提过，但是没有特别重视，形成条件反射的问题需要再给自己和大家提醒下。
看完后，大家会发现，医学诊断的过程，确实像断案，当你发现真相，并能治疗好的那一刻，确实让人兴奋。
目 录
孩子发热、口腔溃疡进展迅速
什么时候考虑肺炎支原体诱发的皮疹和黏膜疹（MIRM）？
典型黏膜或皮疹是什么样子的？
诊断后怎么治疗呢？
预后怎么样呢？
01 孩子发热、口腔溃疡进展迅速
这是《Pediatrics in Review》的一个病例[1]。咱们边看病例，边进行下评估，看最后咱们的诊断是否正确啊。
一名12岁女孩，因发热、皮疹、肌痛和新发口腔溃疡1周就诊。评估：如果单看孩子的主诉，那流感（有发热、肌痛）、川崎病（发热时间长、有皮疹）、风湿免疫性疾病（发热皮疹肌痛）、其他感染等都有可能，诊断不出来，继续向下看。
一周前，孩子和家人朋友一起去露营，孩子之前身体健康。露营的第二天，她和另一个孩子开始感到不适，觉得发烧和疲劳。评估：通过这个，感觉孩子有感染性疾病的可能性更大些，基于老外那边野外各种虫咬问题，可能会和一些虫有关。
露营第2天，孩子发热，体温38.3°C，并开始出现肌痛和头痛。评估：看到这里，感觉像流感，毕竟咱们诊断疾病时，首先会向常见问题靠拢，如果排除常见问题，才会想到少见情况。
孩子在家休息2天，之后返校，然而，患儿上课时开始感到不适并去找学校护士，护士注意到她的扁桃体上有「白点」。评估：那这种可能性太多了，化脓性扁桃体炎（A组链球菌），EB病毒感染的传染性单核细胞增多症，腺病毒感染都会出现这个问题。
这个孩子没有流涕咳嗽等症状，这时腺病毒感染的可能性会小些，有发热、扁桃体大、疲劳，考虑化脓性扁桃体炎，传染性单核细胞增多症的可能性会大些。
然后，患者被带到儿科医生那里，进行了快速流感诊断测试，结果为阴性，快速A 组链球菌抗原（Strep A）测试结果不确定。评估：这里的检查和咱们想的差不多，得先进行流感、A组链球菌的检查，看是否这些疾病。
然后关于孩子是否为EB病毒感染没有进行检查，这时到时建议查个血常规，看里面的异型淋巴细胞是否增多以明确是否EB感染。
同时虽然症状不是很提示腺病毒，但这时进行个咽拭子检查，看是否有腺病毒抗原阳性是不为过的，不做当然没问题。
随后，患者开始服用阿莫西林-克拉维酸治疗推测的链球菌性咽炎。评估：这时快速A组链球菌抗原结果应该是阴性的，或者也可能是抗原阴性，但是还在等待培养的结果，但文章没有明确。
在这种情况下（孩子发热有3-4天左右，症状以咽扁桃体化脓为主，没有呼吸道症状），考虑链球菌性咽扁桃体炎可能性比较大，是可以使用抗生素治疗的，但是再等等培养结果再用抗生素更好。
第一次服药后，患者开始抱怨嘴巴痛。妈妈看到她的嘴唇、舌头和喉咙起水泡和溃疡（下图），眼角也有，带孩子来急诊治疗。评估：孩子嘴巴疼痛和药物关系应该不大，和后面观察到的水泡、溃疡关系比较大。如果是链球菌感染，出现这些水泡和溃疡的可能性基本没有，而是可能出现猩红热等表现，这时链球菌感染的可能性就低很多了。
图片来自参考文献[1]，口腔黏膜病变
评估：上图这种口腔表现，倒和单纯疱疹感染导致的疱疹性龈口炎比较像，同时眼角也有水泡溃疡，更加考虑和单纯疱疹1型感染相似了。
上图是单纯疱疹病毒感染的样子
同时川崎病时，口唇会出现皴裂发红，出血后出现血痂的表现，但基本很少有渗出之类的表现，先不考虑这个问题。
另外就是看孩子嘴巴上的表现，更不能排除的是Stevens-Johnson 综合征（史-约综合征），这个疾病也是表现为皮肤黏膜起水泡，溃疡，能引起表皮剥落和坏死，大部分是由于药物或者感染引起的，药物最常见。
哈哈，有经验的医生可能看到图片，第一想到的就是这个问题，但是我看到这里时，还是把这个问题向后放了下，以后应该加强这方便的学习。
之后我又查了下资料，看到疾病特点是该病从发热、流感样症状开始，1-3日后出现皮肤、黏膜病变，多在面部和胸部开始，病变从红斑逐渐发展为可形成水疱和大疱，皮肤黏膜因为出血，最后可能会形成黑色结痂，脱皮。
图片来源见水印
感觉是这个疾病跑不了了，那继续看文章给的信息。
在急诊室，医生发现了孩子除了以上表现外，还有肘部有几个小的脓疱性红斑病变（下图），双侧结膜炎，医生给予单剂量头孢曲松，并开始使用克林霉素，请眼科会诊。
评估：目前不明白为啥这么给抗生素，请眼科会诊没有问题，然后如果不能确定皮疹问题，也应该请皮肤科会诊下。
同时，应该检查下是否是单纯疱疹病毒感染，还要明确下是否为史约综合征，以及找下该综合征的原因。
综合征最常见的原因是药物导致的，第二个原因是肺炎支原体感染，那进行这方面的检查就行了。
孩子住院检查，血常规生化等基本正常，进行了肺炎支原体抗体检查，提示 IgM：6399 U/mL，IgG：567 U/mL。文章结合孩子表现以及检验结果，考虑该疾病是肺炎支原体诱发的皮疹和黏膜疹[Mycoplasma-induced rash and mucositis（MIRM）]。
评估：对于肺炎支原体感染，大家最熟悉的是导致的肺炎，孩子有发热、咳嗽等症状，诊断时通过临床症状直接经验性治疗，或者会进行鼻咽拭子或咽拭子样本的 PCR检查（核酸检查）、血清抗体检测、鼻咽拭子或咽拭子样本抗原检测，根据这些结果结合临床症状明确诊断和治疗。
以上的检测各有利弊，比如PCR检查，敏感性和特异性都高，不能区分是其他病原感染的无症状支原体携带，还是就是支原体感染；也不能区分时之前的支原体感染，还是这次的感染[2]；但这已经很不错了，如果临床上也是支原体感染表现，那以此进行治疗是没问题的。
血清抗体检查呢，第一抗体存在时间比较长，可能几个月，IgG更久，所以检测出来可能是之前感染遗留的，第二，这次感染后，抗体出现需要时间，一般出现症状 7天后IgM才会阳性[3，4]，所以早期检查可能是阴性的。目前认为一次的抗体不能说明问题，得间隔4周后，再次检查如果滴度显示升高至≥4倍提示感染，那这样太浪费时间了，疾病都好了，还没确诊呢。
进行支原体抗原检测（EIA法），该方法也比较敏感，在发病7天内阳性率最高，之后再查可能出阴性，另外基于目前核酸检测的敏感性高于这个，所以目前很多国外的资料会不再提该检查了，但咱们使用时没问题的。
那本文中，直接使用抗体阳性就诊断为肺炎支原体诱发的皮疹和黏膜疹合适吗？该问题的诊断标准是以下4条：
皮肤黏膜疹，受累体表面积<10%；
两个或以上黏膜部位受累；
存在水疱大疱性病变或散在、非典型、靶样病变；
肺炎支原体感染的临床和实验室证。
结合以上诊断标准，临床症状结合肺炎支原体抗体高，这么诊断是没有问题的。
那刚才不是说是史-约综合征吗？现在为啥又说是肺炎支原体诱发的皮疹和黏膜疹？其实，在之前，皮疹和黏膜疹也被称为史-约综合征，或者是非典型史-约综合征，2015年才被重新命名，用来和史-约综合征区分。
史-约综合征的病情更加重，皮肤受累面积更大，尼氏征（皮肤一揭一搓就掉）更明显，如果症状超过了肺炎支原体诱发的皮疹和黏膜疹的诊断表现，就能考虑诊断史-约综合征。
明确诊断后，给与阿奇霉素一个疗程治疗，同时给与镇痛处理（吗啡），孩子有角膜受累，使用激素滴眼液治疗，进食困难，使用胃管进食，住院1周后，孩子症状逐渐消退。
哈哈，这个疾病终于诊治情况，大家看的怎么样，思路是比诊治的医生更快还是看完才明白呢？
02 什么时候考虑肺炎支原体诱发的皮疹和黏膜疹（MIRM）？
其实这个问题不算少见，大约25%的肺炎支原体感染患者会出现这个问题，但目前临床上病例不算多。
如果孩子开始有发热、咳嗽等症状，之后1周左右出现了黏膜病变，皮肤皮疹问题，首先考虑是该问题。
达到上一条咱们说的诊断标准，就能诊断该疾病了。
03 典型黏膜或皮疹是什么样子的？
就是在由黏膜的地方，比如口唇、眼睑、生殖器等部位出现症状。口腔最明显，表现为水泡、溃疡、出血、结痂，不仅口唇，舌头、颊黏膜都有症状。
眼睛受累表现为双侧化脓性结膜炎，出现渗液、畏光、眼睑水肿表现。
图片来自参考文献[2]
部分患者的泌尿生殖道也会出现类似的黏膜病变，比如包皮红肿渗液。
关于皮肤表现，最常见的是水疱大疱性皮损，靶样皮疹也不少见。
图片来自参考文献[5]
04 诊断后怎么治疗呢？
主要是支持治疗，让孩子不那么疼，营养充足，保护好皮肤和眼睛。
可以使用止疼药物缓解孩子疼痛。
口腔糜烂时避免黏膜粘连留疤，可以用凡士林等大量涂抹，凡士林纱布卷成小卷，置于嘴角处，以防留疤[2]。
口腔疼痛不能进食的的，使用鼻胃管、静脉输液等保证孩子营养。
眼睛症状请眼科会诊，严重时使用外用抗生素和激素滴眼是有好处的[1]。
皮肤上的皮疹可以通过大量保湿或者辅料覆盖等避免破损和疼痛。泌尿生殖器问题，可能导致排尿困难，这时可以使用凡士林或者激素来缓解症状。
在抗生素使用上，建议一个疗程的阿奇霉素治疗（关于阿奇的使用疗程，明天我们会转一个严虎医生的文章，大家来看吧），效果不佳的，使用替代药物，比如多西环素、左氧氟沙星等药物，这些药物多是超国内说明书使用，需要和家长沟通后，签字使用。
至于全身短程使用激素，或者使用丙球治疗，目前没有明确证据支持其有益还是有害，一些报告指出，在抗生素和支持疗法失败的严重病例中，静脉注射免疫球蛋白后症状快速消退[1]，但没有被完全证实。
这些方法可以基于病理生理使用，继续等待以后的证据吧。
05 预后怎么样呢？
在现在医学条件下，预后都挺不错的，大部分都可以完全康复，有些患者会出现皮肤的色素加深或者脱失、眼睑皮肤粘连，治疗不及时的可能有结膜萎缩、角膜溃疡、失明等问题。
参考文献：
[1]Karli Silverberg. apidly ProgressiveOral Ulceration in a 12-year-old Girl. Pediatr Rev (2021) 42 (12): e48–e50.
[2]Erin Mathes.Mycoplasmapneumoniae-induced rash and mucositis (MIRM).uptodate.2021.
[3]Jesus G Vallejo.儿童肺炎支原体感染.uptodate.2022.
[4]Mycoplasma pneumoniae and OtherMycoplasma Species Infections.Red book.31st.
[5]Liu L. Case Report: Clinical andImmunological Features of a Chinese Co hort With Mycoplasma-Induced Rash andMucositis. Front Pediatr. 2020 Jul 22;8:402.
本文来源：儿科医生孔令凯
本文作者：儿科医生孔令凯
责任编辑：CiCi
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